新規入会フォーム

  • この新規入会フォームより送信いただく、個人情報の取り扱いにつきましては細心の注意を払っております。
  • お預かりしたお客様の情報は本人様へのお問い合わせ内容についてのご返答や情報のご提供の目的であり、他の目的に使用することはございません。詳しくは、本ページ下部に記載の「プライバシーポリシー」をご覧ください。
  • *印の付いている項目は必須となっております。漏れなくご記入ください。
  • 英数字は半角での記入をお願いいたします。
＊お名前姓名
フリガナセイメイ
＊郵便番号 【例】614-8295
＊都道府県
＊市区郡町村 【例】京都府八幡市欽明台中央
＊番地 【例】55-2
ビル名
＊電話番号 【例】075-981-5058
＊メールアドレス
＊メールアドレス（確認用）
＊パスワード
＊パスワード（確認用）
プライバシーポリシー
松井山手 中西鍼灸院（以下「当院」）は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進いたします。